Sedef hastaligi
Psoriazis çesitli klinik biçimlerde ortaya çikabilen, yineleyici, kronik bir deri hastaligidir. Deri lezyonlarinin çok tipik olmasi nedeniyle tani koymak oldukça kolaydir. Lezyonlar klasik olarak eritroskuamozdur; bu hem vasküler yapilarin (eritem) hem de epidermisin (skuam) etkilendigi gösterir. Morfolojik olarak çok degisik biçimlerde görülür. Psoriazis vulgaris en sik rastlanan tipidir.
Psoriazis prevalansi farkli toplumlarda ve cografik bölgelerde degisiklik gösterir. Degisik çalismalar psoriazis sikliginin %1-2 oraninda oldugu göstermektedir. Çocuklarda rastlanma sikligi %1,1 olarak bulunmustur. Erkek ve kadinlarda esit sikliktadir. Tüm yas gruplarinda görülebilmesine karsin baslama yasi genellikle üçüncü onyildir. Erken baslangiç (<40 yas) Tip I psoriazis adini alir ve daha siddetli hastaligi belirtir. Tip I psoriazisde aile öyküsü varligi olasigi daha fazladir. Tip II psoriazisde (40 yas<) hastaligin seyri ve prognozu daha iyidir. Hastaligin genetik geçisli oldugunu gösterir pek çok çalisma olmasina karsin bu geçisin nasil oldugu kesin olarak bilinmemektedir.
Etyopatogenezi:
Psoriazis multifaktöriyal bir hastaliktir. Arastirmalara karsin günümüzde henüz nedeni bilinmeyen hastaliklar arasindaki yerini korumaktadir. Hastalik genetik yatkinligi olan kisilerde çevresel faktörlerin etkisiyle ortaya çikmaktadir. Psoriazisin olusumundaki temel patoloji kerotinositlerin hiperproliferasyonu ve inflamasyonudur. Normalde 26-28 gün olan epidermal yenilenme süreci kisalmistir. Immün sistem hücreleri olan T lenfositler ve keratinositler arasindaki etkilesim psoriazis patogenezinde rol oynamaktadir. Psoriatik lezyonlarda artan CD4T hücreleri psoriatik lezyonlarin ortaya çikisinda ve kaliciliginda rol oynayan sitokinler salarlar. Aktivite T lenfositlerden salinin bu sitokinler keratinosit proliferasyonuna ve endotel hücrelerinden adezyon moleküllerinin salinimini stimüle eden sitokinler sentezine yol açar. Ayrica keratinositler de degisik sitokinler salgilayarak psoriazis sürecinin sürmesinde rol oynarlar.
Psoriatik lezyonlarin ortaya çikisini provake eden dis etkenlere tetikleyici faktörler denir. Bunlar: Travma; Epidermisin zedelenmesine yol açan çesitli mekanik, fiziksel ve kimyasal travmalar lezyonsuz deri bölgelerinde psoriatik lezyonlarin ortaya çikmasina neden olur. Buna "Köbner Fenomeni" denilir. Akut streptokokal enfeksiyonlar, bazi ilaçlar (lityum, beta adrenejik blokörler), emosyonel stresler hastaligi baslatabilir ya da alevlendirebilir. Bunlarin yanisira endokrin etkenler, hipokalsemi ve diyalizin, ayrica hastalarin az bir kisiminda günes isinlarinin lezyonlarda artisa yol açtigi bilinmektedir.
Klinik
Psoriazis vulgaris(klasik tip); keskin sinirli, eritemli zemin üzerinde yerlesmis sedefi beyaz ya da gümüsümsü kepeklerle kapli lezyonlarla karakterizedir. Baslangiç lezyonu genellikle eritemli bir makül ya da makülopapül olup, bu lezyonlarin genislemesi ile üzeri skuamla kapli büyük plaklar ortaya çikar. Skuamlar lezyonun üzerini bütünüyle kaplayabilir ya da ortasinda yapismis olarak bulunabilir. Kronik lezyonlarda skuamlar kalinlasarak alttaki plaga daha siki yapisir. Skuamlar kazindiginda tabaka tabaka kalkarak, toz gibi bir beyazlaslasma olur, buna "mum lekesi belirtisi" denir. Skuamlar mekanik olarak kaldirildiginda eritematöz zemin üzerinde küçük kanama odaklari belirir. Buna "Auspitz belirtisi" adi verilir. Bu kanama odaklari uzamis dermal papilla uçlaridir.
Lezyonlar simetrik olarak diz, dirsek, lumbosakral bölge, saçli deri (kulak arkasi) ve göbek çevresine yerlesir. Küçük tek bir plak birleserek genis plaklara, genis plaklar birleserek harita (P. geagrafika) gibi lezyonlara dönüsebilirler. Bazen lezyonlar, orta kismi iyileserek anüler bir biçim alabilir. Stasyoner psoriazis aksilla, inguinal bölge gibi kivrim bölgelerinde sinirli kalabilir (P. inversa).
Psoriazisde el tirnaklarinda %50, ayak tirnaklarinda %35 oraninda tutulum olur. Bu degisiklikler toplu igne basi büyüklügünde çukurcuklar (pitting), subungual hiperkeratoz, tirnak distalinde sari renk degisikligi, siddetli olgularda onikodistrofi biçimindedir.
Erüptif (Guttat) Psoriazis: Çok sayida 0,5-1 cm'lik küçük, eritemli skuamli papüllerle kendini gösterir. Genellikle gövde ve üst ekstremitelere lokalizedir. Ortaya çikmasinda streptokokal üst solunum yolu enfeksiyonlari tetikleyici rol oynar. Birincil hastaligin tedavisi psoriazisin deri lezyonlarininda düzelmesini saglayabilir. Ancak ilerde psoriazisin yineleme olasiligi vardir.
Psoriazisin özel formlari:
Psoriatik eritroderma: Psoriazisin tüm vücut yüzeyinin tutuldugu jeneralize, agir bir formudur. Psoriazisin tüm belirtileri bulunmakla birlikte eritem en belirgin bulgudur. Psoriatik eritroderma, ani jeneralize eritem biçiminde ya da kronik plak tipi psoriazisin yaygin eksfoliyatif faza dönüsmesi biçiminde baslayabilir. Bu, hastalik aktivitesinin derecesini belirler. Hastalarda ates, halsizlik, kiriklik, lökositoz, vazodilatasyona bagli sivi-elektrolit kaybi, isi kaybi ve santral hipotermi gibi sistemik komplikasyonlar ortaya çikabilir. Asiri skuamasyon nedeniyle protein kaybi ve demir eksikligi olabilir. Tirnak matriksinin destrüksiyonu nedeniyle tirnak büyümesi durur ya da tirnak yitimi olabilir.
Püstüler Psoriazis: Lokalize ya da jenaralize olur.
Lokalize form simetrik olarak avuç içi ve ayak tabanlarinda eritemli zemin üzerinde sari püstüllerle karakterizedir. Sistemik belirtiler yoktur.
Jeneralize püstüler psoriazis ise akut ve seyrek olarak mortalite riskli olan bir formdur. Atesle baslayip 2-3 mm boyutlarinda yaygin steril püstüller avuç içi, ayak tabanlari, tirnak yatagi dahil tüm gövdeye ve ekstremitelere dagilir. Püstüller genellikle eritemli zemin üzerindedir. Önce yama tarzinda iken zamanla birlesirler ve tüm deri yüzeyini tutarak hastalik daha siddetlenir. Hastalik karakteristik olarak püstüller ve atesle birlikte giden dalgali bir seyir izler. Tirnaklarda onikolizis görülebilir. Ikincil bakteriyel enfeksiyonlar, septisemi, dehidratasyon, elektrolit dengesinde bozukluk, hipokalsemi ve hipoalbüminemi gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir.
Psoriatik Artrit: Tüm psoriazis tipleri içinde, hastalarin en azindan %5-8'inde eklem, tendon, ligaman ve fasya tutulumu olabilir. Eger deri tutulumu siddetli ise ya da püstüler psoriazis oldugunda daha yüksek siklikta görülür. Seronegatif bir artrit olup, genellikle deri lezyonlarindan sonra ortaya çikar. Psoriatik artritli hastalarda HLA-B27 ekpresyonu artmistir. Asimetrik oligoartrit ve monoartrit, romatoid artrite benzeyen simetrik poliartrit ya da ankilozan spondilite benzeyen aksiyal artrit biçiminde görülür. Olgularin çogunda asimetrik oligo artiküler tutulma görülür. Siklikla el ve ayaklarin distal ve proksimal interfalanjiyal ve ayaklarin metatarsofalanjiyal eklemleri tutulur. Seyrek olarak büyük eklemleri, %20 olasilikla sakroiliak eklemi tutulabilir.
Patoloji: Aktif bir lezyonda karakteristik bulgular epidermistedir.
1. Rete çikintilarinda düzenli uzama ve akantoz,
2. Dermal papillalarda uzama, genisleme ve ödem,
3. Parakeratoz (yassi, çekirdekli stratum korneum hücreleri tabakalar biçiminde birbiri üzerine yigilmistir. Genellikle hiperkeratoz ile birliktedir),
4. Malpighi tabakasinin suprapapiller kisminda incelme, bazen spongioform püstüllerin olusumu,
5. Granüler tabakanin incelmesi ya da kaybolmasi,
6. Mitozda artma,
7. Lenfosit ve monositlerden zengin az ya da çok dermal infiltrasyon ve ödem,
8. Stratum korneumda ya da hemen altinda yerlesen PMNL olusan epidermal mikroabseler (Munro mikroabseleri).
Tani ve Ayirici Tani:
Psoriazis tanisi agirlikli olarak klinik bulgulara dayanilarak konulur. Bazi lokalizasyonlar ve atipik biçimlerde taniya histopatolojik inceleme yardimci olur.
Hastaligin aktivitesinde degisiklik oldugunda, erüptif, püstüler ya da eritematöz oldugunda tanida güçlük olabilir. Ayirici tanida ekzema, pitriazis rubra pilaris, seboreik dermatit, pitriazis likenoides varioliformis, kandida, yüzeyel mantar hastaliklari, sifiliz, kutanöz T hücreli lenfoma gibi hastaliklar düsünülebilir.
Tedavi
Hastaligin hastanin yasami üzerindeki etkisini göz önünde bulundurmak tedavideki basarinin bir parçasidir. Tedaviye baslamadan önce hasta, hastaligi hakkinda bilgilendirmeli, tedavi ile elde edilen iyilesmenin her zaman kalici olmadigi, bu iyilik durumunun uzun sürebildigi gibi nüks edebilme olasiliginin oldugu anlatilmalidir. Hastaliga neden olan ve alevlenmesine katkida bulunan tetikleyici etkenlerden sakinmasi gerektigi söylenmelidir. Psikiyatrik yönden desteklenmelidir. Hastaya cesaret verme ve destek, tedavinin önemli bir bölümünü olusturur. Tedavide amaç hastaligi sinirli deri lezyonlari düzeyinde tutmak, uzun süreli ve en çok etkiyi saglamaktir.
Topikal Tedavi:
Deride kuruluk hastaligin yaygin formlarinda istenmeyen bir durumdur. Bu nedenle nemlendiriciler kullanilmalidir. Lezyonlarin yüzeyindeki kepeklerin kaldirilmasi, daha sonra uygulanacak tedavilerin etkisini arttiracagindan, tedavinin baslangicinda bu amaçla salisilik asit, laktik asit ve üre (%10) kullanilabilir.
Antralin: Antiproliferatif ve antiinflamatuvar etkisi vardir. Kronik plak ve gutat psoriaziste iyi bir seçenektir. Klasik antralin tedavisi düsük konsantrasyonla (%0,5-0,1) baslar ve %5 konsantrasyona çikilincaya dek her hafta artirilir ve lezyonlar düzelinceye dek sürdürülür.
Kisa temas tedavisinde ise antralinin yüksek konsantrasyonu 10-20 dakika uygulanip hemen yikanir. Deriyi ve giysileri kahverengine boyamasinin yanisira irritan reaksiyonlara neden olabilir.
Vitamin D3 ve analoglari: Keratinosit proliferasyonunu baskilarken terminal diferansiyasyonunu artirir. Piyasada kalsipotriol olarak bulunan vit D3 analogu plak tipi psoriazisde günde bir ya da iki kez olarak iki ay kullanilabilir. Ultraviyole isinlari emme özelligi nedeniyle UV ile kombine edebilir. Lokal irritasyon, kalsiyum ve fosfor metabolizmasi üzerindeki etkisi izlenmelidir.
Tazaroten: Yeni gelistirilmis bir retinoid türevidir. Baslica psoriatik plaklarda skuami, plak kalinligini ve eritemi belirgin olarak azaltir. Kronik plak tipi psoriazisde %2-5'lik konsantrasyonlarda kullanilir.
Topikal kortikosteroidler: Topikal tedavide en etkin ve en çok kullanilan ilaçlardir. Bunlarin seçiminde steroidin etkinligi ve gücü gözönünde bulundurulur. Önce güçlü steroidlerle baslanir, daha sonra iyilesme elde edildikçe gücü daha az olanlara geçilerek yan etkiler en aza indirilmeye çalisilir. Nüks ve alevlenmeyi önlemek için tedavi sistemik steroid tedavisinde oldugu gibi asamali olarak azaltilarak ilaç kesilir. Piyasada pomad, krem ve losyon formunda bulunurlar.
Çocuklarda az güçlü kortikosteroidler seçilmelidir. Ayrica etkinin arttirilmasi için oklüzyon (kapali uygulama) biçiminde uygulanabilir. Etkinin arttirabilmesi amaciyla yerel steroidler salisilik asit ve üre ile birlikte kullanilabilmektedir.
Fotokemoterapi: Günes isinlarinin sedef hastaligi üzerindeki olumlu etkisi uzun yillardan beri bilinmektedir. PUVA tedavisi sistemik psoralen (isiga duyarlandirici) ile UVA'nin birlikte uygulanmasidir. UVA enerjisi ile psoralenler DNA ile çapraz baglar olusturarak DNA sentezini ve mitozu baskilar.
Potent bir isiga duyarlandirici olan
8-metoksipsoralenin (0,6-0,8 mg/kg) agizdan alinimindan yaklasik 2 saat sonra UVA, 1 joule/cm2 olacak biçimde baslanir. UVA dozu her seansta 0,5 ile 1,5 joule arttirilir. Bu tedavi; haftada iki ya da üç, daha yogun protokollerde haftada dört kez uygulanir. Psoriazisde lezyonlarin bütünüyle temizlenmesi için 19-25 seans (100-245 J/cm2 UVA) gereklidir. Psoralenin %95'i sekiz saat içinde böbrek yoluyla atilir. Bu süre içinde derinin UV isinlarina duyarliligi arttigindan ilaç aliniminin 8-12 saat sonrasina dek UV?den korunmak gerekir.
Ayrica bas agrisi ve dönmesi, bulanti gibi belirtiler olabilir. Psoralen lenste birikerek katarakta neden olabileceginden tedavi sirasinda ve psoralen alinimindan sonraki 24 saat içinde gözlerin korunmasi gerekir. Yilda bir göz incelemesi yapilmalidir. Uzun süreli yan etkileri ise; solar elastoz, deri yaslanmasi, aktinik degisiklikler, hiper ve hipopigmentasyon, melanom ve
non-melanom deri kanserleri olusumudur. Ayrica dar band UVB, selektif UVB (SUP) tekli ya da topikal kortikosteroidler, vit D3 analoglari ve antralin ile kombine tedaviler biçiminde uygulanabilir.
Sistemik Tedavi
Hastalik yaygin püstüler ya da aktif faza geçtiginde sistemik tedaviler seçilmelidir.
Metotreksat: Bir folik asit antagonistidir ve hücre siklusunu S fazinda baskilar. Püstüler psoriazis ve psoriatik artiritte 10-25 mg arasindaki dozlarda haftada bir kullanilir. Bulanti, kusma, halsizlik ve bas agrisi yanisira, kemik iligi baskilanmasi, karaciger toksisitesi en önemli yan etkileridir.
Siklosporin: Immünsüpresif etkili bir siklik polipeptid olup siklikla doku rejeksiyonunu önlemek amaciyla kullanilir. Psoriazisdeki etkisi, Langerhans hücrelerinin antijen sunma kapasitesini ve mast hücre islevlerini baskilar. Siddetli plak tipi psoriazisde oldukça etkilidir. Psoriatik artiritte tirnak lezyonlarinin iyilesmesinde etkilidir. Önerilen doz 2,5-3 mg/kg/gün bölünmüs iki dozla günde en çok 5 mg'a çikilabilir. Böbrek islevlerinde bozukluk, hipertansiyon, hipertrikoz, dis eti hipertrofisi gibi yan etkileri vardir. Kan basinci ve serum kreatinin izlemi gereklidir.
Retinoidler: Retinoidler keratinosit büyümesini ve terminal diferansiyasyonunu düzenler. A vitamini türevi olan etretinat kullanilir ancak yari ömrü uzun oldugundan kadinlarda teratojenik etki riski fazladir. Artik dünyada yari ömrü daha kisa olan (2-3 gün) asitretin seçilmektedir (ülkemizde yoktur). Psoriazisin püstüler formunda 1 mg/kg/gün dozunda kullanildiginda oldukça etkilidir. Siddetli psoriazis ve eritrodermik psoriazisde 0,3-0,5 mg/kg/gün olarak baslanip 2-3 haftalik aralarla 0,75 mg/kg/gün'e çikilir. Bazi olgularda PUVA (Re-PUVA) ile birlikte kullanildiginda etkinligi artabilir. Genellikle 0,5 mg/kg/gün dozu ile 3-4 ay sürdürülür.
Yan etkiler; keilitis, göz ve agiz kurulugu, yaygin kasinti, deride kuruluk, saç dökülmesi, serum lipidlerinde ve karaciger enzimlerinde artistir. Yüksek teratojenik potansiyeli göz önünde bulundurulmalidir.
Kadin hastalar ilaç kullanirken ve kesildikten sonraki iki yil dogum kontrolü uygulamalidirlar.
Dr. Ayşen Karaduman
